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31 maio, 2013

Das Dedaleiras para os fármacos: Uma breve discussão sobre o o uso clínico da digoxina

Por Tiago Farias, graduando do 6º Período de Medicina da Universidade Federal da Paraíba

O extratato das folhas de Digitalis purpurea foi usado por muitos séculos sendo seu uso descrito até para o “mal dos reis” (uma forma de tuberculose dos nódulos linfáticos). Em 1775 William Withering despertava para o seu uso em hidropsia, um acumulo de líquidos no abdome e membros inferiores, que hoje sabemos ser por insuficiência cardíaca (IC). A partir daí outros médicos da época continuaram os estudos sobre o extrato da planta que continuam até hoje.
Atualmente sabemos que essa substância é a digoxina usada largamente para insuficiência cardíaca.  Seu mecanismo de ação é devido ao bloqueio da bomba de Na/K levando a um acúmulo de Na intracelular que por sua vez inibe o trocador de Na/Ca de membrana aumentando a concentração citoplasmática de Ca levando a um efeito inotrópico positivo. A digoxina também aumenta a atividade vagal e por isso esse fármaco é cronotrópico e dromotrópico negativo, ou seja, diminui a frequência cardíaca e a condutibilidade das fibras do sistema condutor do coração, respectivamente. Por causa disso, deve se ter extremo cuidado em pacientes em uso de digoxina e que apresentem distúrbios de condução como BAV e bloqueios de ramo.
Hoje sabemos por meio de livros, diretrizes e outras fontes cientificas é que a digoxina não aumenta a sobrevida dos pacientes com IC e seu uso consiste basicamente na melhora dos sintomas e controle da frequência cardíaca nessa entidade patológica.  Foi por intermédio dos estudos PROVED e RADIANCE (1993) que ficou determinada a influência clínica na melhora dos sintomas com a digoxina, mas em 1997 o estudo DIG revelou que a digoxina apesar de diminuir o número de hospitalizações não modificou a mortalidade.
Posteriormente em análises de estudo DIG alguns autores questionaram sobre as concentrações plasmáticas de digoxina, que afetariam na mortalidade e que não foram avaliadas no pelo DIG, que em um dos estudos mostrou em subgrupos onde a concentração plasmática da substância variava de 0,5-0,9 ng/ml houve redução das hospitalizações e mortalidade. Então fica a duvida, diminui mortalidade ou não? Outras avaliações mostraram que no subgrupo de pacientes que tinham arritmia a digoxina aumentou a mortalidade. A dúvida não foi sanada?
O que nós podemos afirmar, nesse momento, sobre o tratamento da IC com digitálicos é o que nos diz a diretriz brasileira de insuficiência cardíaca de 2012.
A digoxina pode ser usada em pacientes que continuam sintomáticos apesar de terapia otimizada com beta-bloqueadores e IECA e que tenham ritmo sinusal além de fração de ejeção < 45%. Seu uso nesse caso é para melhoria dos sintomas (Classe I; Evidência A). Outro uso seria no controle da frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial sintomáticos também com terapêutica otimizada com BB e IECA (Classe I; evidência C). A diretriz ainda fala em mais duas aplicações da digoxina na IC, mas onde a classe de recomendação é III e o nível de evidência C.
Por fim, vale lembrar as contraindicações e os fármacos que interagem com a digoxina.
Contraindicações
Presença de bloqueio átrio-ventricular completo ou intermitente, ou outros tipos de arritmias cardíacas (alterações no ritmo de batimento do coração), tais como: bloqueio atrioventricular de segundo grau (especialmente se houver história de Síndrome de Stokes-Adams) e taquicardia ventricular (aumento no ritmo cardíaco) ou fibrilação ventricular.
Outros tipos de doenças cardíacas, por exemplo: cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, a menos que haja fibrilação atrial e insuficiência cardíaca concomitantes, mas, mesmo neste caso, deve-se tomar cuidado caso a Digoxina seja utilizada.
(Anvisa, modelo de bula da digoxina.)



Interações medicamentosas
Os níveis séricos da Digoxina podem ser AUMENTADOS pela administração concomitante das seguintes drogas: amiodarona, flecainida, prazosin, propafenona, quinidina, espironolactona, antibióticos macrolídeos (p.ex.: eritromicina e claritromicina), tetraciclina, (e possivelmente outros antibióticos), gentamicina, itraconazol, quinina, trimetoprima, alprazolam, indometacina, propantelina, nefazodona, atorvastatina, ciclosporina, epoprostenol (transitório) e carvedilol. 
Os níveis séricos da Digoxina podem ser REDUZIDOS pela administração concomitante das seguintes drogas: antiácidos, alguns laxantes formadores de massa, caopectina, colestiramina, acarbose, sulfasalazina, neomicina, rifampicina, alguns citostáticos, fenitoína, metoclopramida, penicilamina, adrenalina, salbutamol e Hypericum perforatum (erva de São João).

Tiago Bruno C. de Farias
BARRETTO, Antonio Carlos Pereira; RAMIRES, José Antonio Franchini. Insuficiência cardíaca. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 71,  n. 4, Oct.  1998 . 
BRAUNWALD E. Tratado de Doenças Cardiovasculares. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Pág. xxxx
BOCCHI, EA et al . Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica - 2012. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 98,  n. 1,   2012 

HELBER, Izo; TUCCI, Paulo J. F.. Digitálicos: os resultados do DIG no século XXI. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 95,  n. 4, Oct.  2010 . 

15 novembro, 2012

LAC notícias: Boas-vindas aos novos membros

Boa noite,

Hoje a LAC tem o orgulho de mostrar seus novos membros. Na última quarta-feira, às 17:15h iniciaram-se os primeiros trabalhos da liga após a seleção 2012.1. E começamos bem, muita gente disposta a trabalhar para fazer a liga crescer mais e mais, muitos campos de estágio nas áreas de cardiologia clínica, cardiologia pediátrica, cirurgia cardíaca, produção científica, e educação às populações acadêmicas e não acadêmicas.
Começamos pela reunião de discussão de casos clínicos, que será todas as quarta-feiras, às 17:15h, no segundo andar do prédio do CCM/UFPB, com a participação do Dr. André Telis, cirurgião cardíaco do HULW nos comentários e aprofundamento didático.


A discussão dos casos clínicos é a atividade da liga para membros que também é aberta à comunidade acadêmica, então se você que está lendo esse post se interessa em aprender na área, JÁ ESTÁ CONVIDADO!!!
A ocasião foi organizada com a apresentação de cada membro para os outros e para o médico orientador, em seguida houve a apresentação do caso clínico pela presidente da liga, Polyanna Carla Magna do Nascimento, que teve por tema "FÍSTULA ENTRE CORONÁRIA E VENTRÍCULO". Uma segunda parte prosseguiu-se e os membros da diretoria se apresentaram aos novos membros, e Polyanna explicou como funcionaria a LAC de agora em diante. Acabadas as apresentações, houve uma pequena confraternização para encerramento.
Todos os casos clínicos/artigos científicos apresentados nessas reuniões terão seus temas compartilhados nas redes sociais antecipadamente, bem como outros eventos da liga. Então, fiquem atentos!!!
Aqui no blog também eventualmente teremos os acasos clínicos apresentados para que as pessoas que não puderam comparecer à reunião possa ter acesso ao material e seus comentários. Também teremos mais movimentação do blog com uma série de temas rlevantes para que vocês, leitores, tenham a dimensão do que é a LAC possa querer fazer parte também desse grande grupo. A nossa intenção com essa é mostrar ao membro como é o dia-a-dia da especialidade, para que o estudante possa tirar suas dúvidas sobre a especialidade a seguir. Sem contar com a graaaaaaaaaaaande experiência de está inserido em diversas campanhas e programas de estágios exclusivos.  

E esses foram os melhores momentos da confraternização!!!



Aos novos membros, SEJAM BEM-VINDOS!!! e a vocês, leitores, participem das nossas atividades!!!


18 outubro, 2012

LAC notícias: Cadastro dos aprovados

Bom dia!

Gostaríamos de dar boas-vindas aos 12 novos membros da liga e disponibilizar o link para o cadastro dos aprovados (aqui). Em breve entraremos em contato com vocês para a nossa primeira reunião.

Att,

Coordenação da LAC

05 outubro, 2012

LAC notícias: classificação da primeira etapa


Boa noite!

Gostaria de agradecer a todos os alunos que mostraram interesse em participar da nossa liga e dar os parabéns a todos que se dispuseram a ficar até mais tarde numa sexta-feira, para participar deste processo de seleção; independente do desempenho, vocês sempre serão bem-vindos nas nossas atividades. Todos tem o direito de participar da entrevista, que terá todas as informações a seu respeito divulgadas nos próximos dias, segundo edital.

 segue a classificação:


Atenciosamente,

Coordenação Geral da LA
C

LAC notícias: gabarito da prova

Boa noite!

Às 18:30h de hoje foi encerrada a primeira etapa do nosso processo seletivo, que contou com a presença de 22 dos 44 inscritos. Abaixo segue o gabarito das questões e a prova gabaritada será enviada por e-mail.
LEMBRANDO que a seleção é composta por DUAS etapas, a prova objetiva é apenas uma delas. Iremos fazer a correção e liberar a lista dos classificados o mais rápido possível.

Boa sorte a todos!

GABARITO: 1.E, 2.B, 3.D, 4.D, 5.A, 6.B, 7.C, 8.D, 9.C, 10.D, 11.C, 12.C, 13.A, 14.B, 15.D, 16.E, 17.C, 18.C, 19.C, 20.E

Atenciosamente,

Polyanna Carla M.do Nascimento
Coordenação Geral da LAC